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文丨天行健 编丨灰灰
2024年，是中国健康保险发展极为重要的一年。
之所以这么说，一个重要原因是健康保险在历经多年艰难探索之后，终于迎来社保和商保融合的明确政策信号和实质性动作——
2024年底召开的全国医疗保障工作会议，明确了2025年八项重点工作，其中，有关商业保险的内容占四条：
支持商保和医保差异化发展，共同健全多层次医疗保障体系；
加快中国特色长期护理保险制度，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品；
支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险；
探索创新药的多元支付机制，加强商保公司创新药械、数据共享、打击欺诈骗保等合作。
众所周知，健康保险关系全体社会成员的切身利益。在整个社会治理过程中，涉及健康险的政策变化无不牵一发而动全身。而作为与社会治理最密切的商业保险领域之一，商业健康保险从来就与国家医疗保障制度建设息息相关。
站在重要历史关口，回望过去，中国商业健康险的发展可谓一路开拓高歌，一路曲折探索。
伴随着我国医疗卫生体制的改革完善，商业健康保险从无到有，逐渐发展壮大。在与基本医保衔接互补，形成合力的过程中，积极参与基本医保经办，不断满足人民群众多层次、多样化健康保障和服务需求，并投资大健康产业，已成为我国医疗保障制度的重要组成部分。
今天，面对新的历史机遇，商业健康险准备好了吗？
彰往而察来。让我们总结过去，面向未来，蓄力待发。
以下，本文将根据2013年至2023年健康保险的统计数据，归纳整理商业健康保险业务发展的重要特点，分析我国健康险发展经验和不足，并提出我国健康险未来高质量发展的举措建议。
1 回望过去的十一年：商业健康险呈现七大特点回望2013年至2023年，商业健康险发展速度前高后低，前期突飞猛进，近年低速徘徊，整体呈现七大特点：
特点一：保费增长波动明显，由高到低
这期间，我国商业健康保险保费增长速度呈现明显的波动，可分为两个阶段：
2013-2020年，发展快速，年均增长率23.4%，仅2017年和2020年保费低于20%，其他年份均高于20%增长；
2021-2023年，发展速度低位徘徊，连续三年均低于5%的增长，分别是3.4%、2.4%和4.4%。2024年1-11月，健康险保费9220亿元，同比增长8.5%。
图1 2013-2023年商业健康保险保费及增长 资料来源：国家金融监管总局网站
特点二：市场占比人身险公司占八成，但财产险公司近年增长更快
2023年，商业健康保险业务中，人身险公司保费7283.0亿元，占比80.6%；财产险公司保费1752.0亿元，占比19.4%。
近年来，大型财产险公司（如人保财险等）大力发展政府医保业务。同时众安、泰康在线等互联网财险公司重点发展百万医疗险，极大带动了短期健康险业务发展，2017年以来，财产险公司健康险业务保费增长速度都超过人身险公司，推动其占比不断提高：
市场份额从2013年10.5%增长到2023年19.4%，增长8.9个百分点。
图2 2013-2023年人身险公司和财产险公司健康险保费占比 资料来源：国家金融监管部局网站
2023年，长期健康险保费收入5541.9亿元，同比增长3.4%，占比61.3%；短期健康险保费收入3493.1亿元，同比增长6.4%，占比38.7%。
由于财产险公司只能经营短期健康险业务，而人身险公司可经营长期健康险业务。
如果只比较两者的短期健康险业务，2023年，人身险公司短期健康险业务1741.1亿元，财产险公司短期健康险业务1752.0亿元，财产险公司短期健康险业务已超过人身险公司。
特点三：以疾病保险和医疗保险为主，占比超过90%
2023年，疾病保险保费收入4600多亿元，占比51.0%。医疗保险保费收入3600多亿元，占比40.1%。护理保险保费收入600多亿元,失能收入损失保险保费收入6亿元，两者占比不到10%。
总体来看，近年来，医疗保险占比显著提高，在四大险种中的份额占比从2018年34%提高至2023年40%，与此同时，疾病保险的份额从65%下降到51%。从长远来看，医疗保险市场占比提高的趋势还将继续。
特点四：疾病保险经过前期快速发展后近年进入疲态，重疾险地位陨落
疾病保险近年来呈现较大的发展变化，2013年-2019年，疾病保险一直保持20%以上的发展速度，2020年保费突破4800亿元，但之后，增长速度明显下降，近三年（2021-2023年）连续出现负增长。
重大疾病保险对于保险公司而言新业务价值高、对于销售人员易销售且件均保费合适，对于客户容易接受，曾经是行业保障类主打销售产品。
2020年之前的重大疾病保险满足了代理人增员驱动模式下渠道的需求，为庞大的代理人奠定了稳定的收入基本盘。
特别是2015年，保险代理人资格考试的取消带来了保险代理人的爆发式增长，重疾险也高速发展。
在2007年-2018年期间，累计承保近2亿人次，赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元[1]。疾病保险还为参保群众积累超过1万亿元的风险保障准备金。
近年来，虽然人身险保费规模稳定，但产品结构以增额终身寿险和中期年金为主的储蓄类产品占比大幅度提升，而且代理量大幅度下降。重大疾病保险定位变为代理人维系客户关系、辅助储蓄类产品销售的工具，受重视程度较低。
重大疾病保险绝大多数为长期险，若不考虑续期保费，仅看新单保费，在2018年达到1000多亿峰值后，已连续5年出现下滑，2023年仅剩不到300亿水平。
销量下滑的原因：
一是从行业来看，人海战术逐渐失效，代理人增员驱动模式难以为继。代理人规模和重疾新单保费的发展轨迹相伴相生。
二是从客户需求来看，百万医疗、惠民保的发展，对重疾险形成了“挤出”效应。
三是从存量市场来看，重大疾病保险共销售近3亿的保单量，市场饱和度较高。
图3 2013-2023年疾病保险发展情况 资料来源：中国保险行业协会、行业交流
特点五：医疗保险增长进入稳定期，需要新的突破
近十年来，医疗保险总体保持较快增长，2013年-2020年，一直保持25%以上的发展速度，2021年同比增长15.9%，2022-2023年出现了负增长。
2012年大病保险制度推出后迅速推广，近20家保险公司在全国31个省（区、市）开展大病保险业务，覆盖超过10亿人，年保费超过700亿元。
百万医疗险产品设计简单，产品责任清晰，主要通过互联网平台销售，符合互联网时代的消费习惯，参保人超过6000万。但这一趋势在2020年戛然而止。
分析原因：
一是代理人传统人海增员模式失效，百万医疗作为标配推荐产品减少线下销售队伍。
二是互联网渠道流量枯竭，特别是重点监管“首月零元”等销售模式，减少了销售误导，使产品销售回归正常。
三是惠民保的爆发对百万医疗险造成分流。
2020年爆发的惠民保，参保准入和价格门槛低，但其件均保费也较低，难以承担保费增长的重任。
图4 2013-2023年医疗保险发展情况 资料来源：中国保险行业协会、行业交流
从目前来看，医疗保险已经具有较大的客户人群（百万医疗、惠民保等产品的客户超过2亿），要考虑如何对不同收入、不同需求的人群提供更多差异化健康险产品，总体提高人均保费。
比如，2023年3月，蚂蚁平台好医保品牌率先推出一年期0免赔百万医疗产品，形态上采取了一般住院医疗费用1万以下额度30%赔付、1万以上100%赔付的形态，费率水平涨幅在20%-30%之间[2]，对于年轻客群的吸引力明显加强。
这样的形态兼顾了价格与保障的平衡，快速提高获赔率，使更多客户能享受商业健康保险的保障及理赔服务，这是大的改革和发展方向。
特点六：护理保险保费规模波动较大，存在理财化趋向
近年来，护理保险的保费规模在不同年份之间出现较大的波动，突飞猛进的理财型护理保险产品，使保费从2013年12亿增长至2016年1208亿元。
随着严监管、整顿中短存续期产品、行业回归保障等大背景，2017年之后保费出现大幅萎缩，2018年保费仅为39.2亿元。
2019年之后，护理保险的快速增长，主要是保险公司广泛参与政府基本护理保险的保费收入。
2023年，长期护理保险又出现较快增长，保费同比增长超100%，理财型产品又有冒头趋向。
图5 2013-2023年护理保险发展情况 资料来源：中国保险行业协会、行业交流
特点七：大健康融入不断深入
“健康保险”+“健康服务”深度合作：商业保险机构进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作。
一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。
另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。
“保险资金”+“健康产业”资本投资：商业保险机构通过投资健康产业，构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间。
这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利，提升竞争优势。
“大健康”成为各大商业保险机构建立和巩固竞争优势重要战略选择。通过自建医疗服务体系，控制客户的疾病进展从而强化慢性病用药。对于慢性病严重并发症患者可以通过管理式医疗和窄网络的搭建使得患者可以有获取创新药的途径。
例如，泰康保险集团搭建“大健康产业生态体系”，平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大战略。
“健康产业”+“健康保险”反向跨界：健康服务业巨头纷纷启动医疗大健康产业的广泛布局。
比如，复星集团跨界进军健康险市场，取得专业健康险公司牌照。通过布局商业健康保险，与医保控费、慢病管理与疾病预防等形成互动，从而可能产生新的商业模式。
2 回溯既往取得哪些经验？我国商业健康保险自1983年始，经过40年实践，特别是经过最近十年的发展，无疑积累了宝贵经验，但也有明显的不足。
从发展经验看，首先是要融入国家医疗保障体系，获得政策支持；其次要专业经营，发展各种类型的健康保险：
——商业健康保险的发展需要全面融入医疗保障体系建设
医疗保障体系的建立完善是商业健康保险发展的重要推动力。我国基本医保制度的不断完善，是商业健康保险服务医疗保障建设的重要根基和依托。保险业通过全面开展基本医保的补充业务和经办业务，显著拓展了服务领域。
下一步，保险业应在更多领域、更大力度、更深程度提供多功能的商业健康保险，全面参与基本医保经办和长期护理保险等服务。
——健康保险的发展需要政策支持
商业健康保险业务政策性强，与医疗保障体系高度关联和密切衔接。只有得到政策的强力支持，才能充分迸发健康保险的活力。
比如，国家出台购买补充医疗保险的税优政策，显著促进团体健康险市场的发展；通过个人税优健康险政策，显著提高居民的保障意识。
只有充分依靠政府引导和政策支持、保险公司市场化运作，才能使更多的城乡居民享受到健康保险的多样化保障；也只有充分依靠政府创造良好的发展环境，健康保险才能实现又好又快发展。
与此同时，商业健康保险的发展，有效调动社会资源参与医保体系建设，避免人民群众将要求和希望都寄托在基本医保体系上，使基本医保体系承受的压力得以释放，起到医疗保障体系“调压阀”的作用。
——商业健康保险需要专业经营，不断创新
商业健康保险在产品开发、风险管控、信息系统、客户服务等方面都明显区别于寿险业务和财险业务，必须专业化经营。风险管控和客户服务是健康保险持续经营的“生命线”，要将其融入销售、承保、日常管理、理赔等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系和客户服务体系，从而降低健康保险赔付率，提高经营效益。
创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器,在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面通过以人工智能、区块链、大数据、云计算等为代表的创新技术促进发展。新技术应用将带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的变化。个性化、场景化、普惠型、互助型健康险产品有望加速发展。
——要大力发展各种类型的健康保险，促进健康保险由健康保障为主转向“健康保障＋健康促进”相结合
助力“健康中国”战略的实施，我国商业健康保险可以充分发挥商业健康保险联系广大客户和医疗机构、健康管理机构、护理机构的独特地位，为客户提供医疗、疾病、康复、照护等综合性保障产品及全方位的健康护理服务，走好健康保险姓“健”道路，真正实现“患者越健康，商业保险才会越健康”。
3 商业健康险发展又存在什么不足？明显表现在两大领域首先，从宏观看商业健康保险作用发挥还不到位。
从世界范围看，无论是哪种医疗保障制度模式，都需要商业健康保险。面对医疗费用的上涨及社会保险负担，各国政府逐渐转换传统医疗保障模式，倡导实施混合型保障模式(社会医疗保险与商业健康保险均衡发展)。
商业性健康保险的作用表现为对基本医保的补充和完善，更重要的是通过竞争机制的建立，提高服务质量和效率，减少基本医保压力，实现医疗保障制度的可持续性发展。
近年来我国商业健康保险发展势头良好，但在国家医疗保障体系中所发挥的作用还有待进一步增强。
2022年，商业健康保险赔付3600亿元（含重大疾病保险赔付），占卫生总费用（84847亿元）的4.2%。从国外经验来看，一些发达国家(如法国、德国等)，商业健康保险在居民的医疗费用融资比重能达到10％左右。
整体看，商业健康保险的市场尚未得到充分开发。
其次，从内部看，商业健康保险经营存在多个痛点，主要表现在：
一是产品结构单一。险种结构失衡——2023年，我国商业健康保险中，作为基本医保费用补充的商业医疗保险占比40%。重大疾病保险仍占比50%以上，而护理保险和失能收入损失保险占比不到10%。
在险种设计上，由于定价数据欠缺，缺少个性化、多样化、定制化的产品设计，产品相似度较高，难以满足客户多元化需求；保险条款复杂难懂，不利于客户销售。
老年人可选择的商业健康保险产品较少。
特别是如何进一步推进长期医疗保险的发展，还需要进一步深入研究，创新实践。
二是销售成本高。大部分商业保险机构的健康险销售渠道沿用传统线下渠道，销售成本相对较高。
通过互联网平台销售的百万医疗险等，受制于大流量平台较强的议价能力，销售费用居高不下。
此外，在渠道管理方面，缺少实现精准触达的场景化设计。
三是对客户医疗过程专业支持不够。随着居民收入和生活水平的提高，人们对健康更加重视。
客户购买商业医疗保险产品，不仅希望得到健康保障，也希望商业保险机构能整合医疗资源，在其医疗过程中为其提供专业支持和医疗指导。
但我国商业医疗保险对客户的医疗过程缺乏了解，也缺乏医疗专业支持。
4 面向未来，高质量发展建议一二三站在社商融合新的历史的关口，面对机遇与挑战，商业健康保险在转型高质量发展的路上，还需要更加重视商业健康保险配套的机制体制建设，以建立长期可持续内生动力，为此强烈建议改革一项税优政策、完善两大业务领域、加快三大配套举措。
①改革一项税优政策——明确比例、范围、期间、免税
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)提出，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
2009年，财政部、国家税务总局联合下发《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）中提出，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。
2023年，我国商业团体健康保险2300多亿元。如果剔除城乡居民大病保险、惠民保、委托商保承保的职工大额补助及长期护理保险外，企业补充医疗保险保费约1000多亿元。作为医疗保障体系重要组成部分和第二支柱的企业补充医疗保险，总体来讲还是全民医保的短板，尽快补上这一短板，既是深化医改和完善医保体系的要求，也是行业更好体现“保险姓保”的应有之义。
企业税优健康险存在以下问题：
一是“企业补充医疗保险”没有明确是以购买商业健康保险（健康保障委托）的方式实现。
二是企业执行4%还是5%的比例。
依“新法优于旧法”（《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》晚于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，但后一个文件规格更高）的原则，应执行5%的标准，但各省、各行业主管部门确定的标准不一。
三是未明确企业补充医疗保险的定义和涵盖范围。
多部门政策文件均有关于补充医疗保险的表述，但表述相对模糊，各地在政策执行过程中对“补充医疗保险”的执行不同。
有些地方税优政策仅包括团体费用报销型医疗险，有些仅支持医保政策范围内的保障，有些地方可以涵盖团体（长期）重大疾病保险、团体护理保险等健康保险，及健康保障委托管理计划。
四是事业单位受限制较多。
公立医院等属于从事公益服务事业单位，医护人员的基本医疗保障一般由公费医疗并入职工医保。
而且，随着参公管理、事业编名额的限制，一些大型医院的部分新聘人员大多以合同制进行管理，既没有参公管理，也不采取事业编。
受《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》政策文件限制，为医护人员（特别是编制外人员）购买的商业保险险种少、保障低，不能满足其多层次、多样化医疗保障需求。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“完善和规范企业补充医疗保险”。
一是建议由国家金融监管总局、国家医保局、财政部、国家税务总局等部委经全面深入调研后，联合下发企业税优健康险政策文件。
二是明确企业补充医疗保险的可用资金范围为职工工资总额的5%。
三是明确企业补充医疗保险购买商业健康保险的范围。
将其纳入《健康保险管理办法》（承办型业务）和《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》（委托型业务）两个制度的管理范围，既符合现有商业健康保险和健康保障委托管理业务操作实务，又符合企业实际需求。
四是明确企业补充医疗保险的保障期间。通过长期商业健康保险的杠杆，合理规划和平滑全生命周期的保障待遇。明确补充医疗保险费当年结余部分，企业可结转下一年度使用。
五是建议免交个人所得税。从美国、德国等国外经验来看，企业购买的团体保险，是不需要个人缴纳所得税的，企业补充医疗保险跟基本医疗保险、工伤保险的性质一样,其发生有一定的或然性。
因此，如果由个人缴纳所得税，将影响企业和个人参保积极性。在我国，企业为员工购买补充医疗保险，与员工当月工资收入合并缴纳个人所得税。
希望进一步完善其政策设计。同时，借鉴企业年金制度，个人付费部分也能享受个人税优健康险政策。
六是建议扩大事业单位的补充医疗保险购买范围。《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）提出“符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险”，这主要是针对不依照公务员管理的事业单位。对于既有参公又有合同编人员的医院等机关事业单位，建议进一步明确已实行统一补充医疗保险（公务员医疗补助）的单位，不得为编制内人员重复建立补充医疗保险，但其编制外人员可建立补充医疗保险。
②完善两大业务领域——城乡居民大病保险和惠民保
首先是规范完善城乡居民大病保险。城乡居民大病保险制度自2012年8月开始实施，目前覆盖超过10亿人，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。
从制度设计来看，实现“基本普惠+大病特惠”创新思路。改变了基本医保普惠式的保障，而是根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性“特惠”政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的参保人倾斜。大病保险引入商保的社会化经办运作，符合国际“公私合作”的潮流，也是我国医疗保障经办管理模式改革的发展方向。
大病保险存在的问题：
一是未能实现“保本微利”。在实践中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般占大病保险保费的比例在2-5%之间。超出业务管理费和盈利额限额之上的超额结余需要返还，且返还办法以全额返还为主。将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向”调节，盈余返还与亏损补偿不对等，保险公司经营存在较大的风险敞口（这也是大病保险持续亏损最重要原因）。
二是缺少激励约束机制和绩效评价机制。比如盈利全额结余返还的制度设计，难以激励保险公司控费动力。
三是竞争机制不明显，甚至出现固化格局。目前大病保险由政府招标，每个周期一般为三年。这种模式下，由于商业保险机构开展大病有前期投入，合作方变更会带来系统对接、服务人员等转移。因此，重新招标后选择原承保公司较多，出现固化格局。
建议完善社商合作机制，推进大病保险规范发展。
一是双向风险调节机制（或转为经办模式）。建议将大病单向的风险调节机制变成双向调节（或转为经办模式），使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当。赔付率低于约定比例时，允许商保机构分享其中的一定比例。或将大病保险转为经办模式，保险公司不承担亏损风险。
二是筹资动态调整和控费共享机制。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，大病保险筹资标准需做好精算测算，定期合理调整，以支撑制度功能长期稳定发挥。
三是进一步发挥社商合力，积极推进大病保险和基本医保“一体化”管理模式、“互补化”服务模式和“叠加式”保障模式。充分发挥大病保险承办机构稽核力量，开展联合监管，从就医诊疗行为源头进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。进一步强化大病保险精算、财务、IT等专业背景人才配备，做精做细经办管理。基本医保实施支付方式改革后，大病保险仍按项目支付，两个制度存在支付衔接难等问题。可试点开展“基本医保+大病保险”DRG一体化支付实践，以实现支付合力。加快提供大病保险疾病管理、慢病管理等服务，并发挥商保机构垂直管理的优势，强化对异地就医的医疗费用管理。
其次是研究促进惠民保可持续发展：
惠民保作为社商融合型业务，是基本医疗保险和商业健康保险紧密结合的一种创新普惠保险产品，它的定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，具有投保准入门槛低、价格惠民、提供部分目录外保障等特点，兼具公益性和商业性。
同时，作为健康保险领域的新生业态，市场整体仍处于初级阶段，尚未形成成熟稳定的模式。惠民保类似大病保险的市场版，大病保险是政府主导的业务，而惠民保是政府支持、指导的保险业务，但它并不是基本医保的延伸，而是遵循市场化方式提供的商业保险。
“惠民保”颠覆了保险行业的传统精算逻辑。惠民保和传统精算逻辑不一样，传统精算是用生命表、重疾表，再加上核保来做定价，如不同年龄、不同保额、不同身体状况这些因素，实行差异化定价。“惠民保”是进入后精算时代的一个里程碑，给整个行业的精算带来了挑战，这也意味着传统商保进入了现代的商保时代。
用传统的商保思路、从统一定价、逆选择、道德风险、死亡螺旋来判断，惠民保可能会面临不可持续的问题。从惠民保的未来发展来看，目前200多个城市覆盖，分化难以避免。惠民保具有中国特色，也需要用中国实践，形成知识、经验和智慧，去推进惠民保可持续发展。
从更长远角度来看，“惠民保”给保险行业打开了客户空间，一个入门级商保产品，一个大人群、老年人、有病群体的市场空间，这有助于培育更多客户购买适合自己的保险，促进把我国多层次、多样化、多元化的商业健康保险市场真正打开。
③加快三大配套举措——数据互联、商保目录、政府购买
商业健康险要与基本医保全面融合发展，需实现保障互补、系统互联、数据互通，这离不开配套举措的支持，重点在以下三个方面：
——加快推进基本医保和商保数据的互联共享
国家医保局医保信息化平台和标准化技术全面应用，为基本医保和商保数据互通共享奠定扎实的技术基础。
2020年12月，银保监会等13部委联合下发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）提出，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。
2022年12月，《中共中央 国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》提出，鼓励公共数据在保护个人隐私和确保公共安全的前提下，按照“原始数据不出域、数据可用不可见”的要求，以模型、核验等产品和服务等形式向社会提供。
2023年6月，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局下发《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，拟定了六大合作领域，包括通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享等。
2024年，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所大力推动下，太平洋健康险、中国人寿作为首批参与保险公司，瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。医保数据对商业保险开放共享机制。在此基础上，医保商保直赔平台建成，同步结算成为现实。
2024年12月14日，在全国医疗保障工作会议上，国家医保局提出，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
下一步，建议由国家医保局、国家金融监管总局作为牵头方，出台相关管理办法（明确相关的系统对接标准、数据交互标准、数据保护标准、产品准入标准等）。加快推进实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。积极建立信息共享交换机制，在保障信息安全管理和个人隐私保护的前提下，依托国家政务信息共享交换平台实现医保、医疗有关信息与商保之间的信息共享。同时，进一步推进在产品开发、重疾核保、欺诈骗保信息共享等方面的应用。
——加快制定“商保目录”，发挥商保合理配置医疗资源作用
随着商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值凸显，保险业也在积极寻求与医药器械等产业的生态合作。为推动商业健康保险向长期化、多元化、可持续方向转型，必须要在顶层设计上做好布局，因此建立体系化的商业健康保险目录十分必要。
商保目录（丙类药品目录）与基本医保甲类、乙类药品目录形成互补，有利于商保的赔付上有目录可依、有范围可循，也有利于风险可控，更好体现商业健康保险在多层次、多样化保障中的作用价值。同时，为科研机构、制药企业进一步创新获得支付支持,为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供利益实现机制。
2021年10月，原银保监会《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》（银保监办发〔2021〕107号）提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围。
2022年3月，中国保险行业协会正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告，聚焦三大重点研究方向：
一是深度分析商保目录对于健康保险和整个医疗卫生体系的预期价值，提出发展定位与指导原则；
二是全面梳理国内外医保目录、商保目录的实践经验，总结当前我国商保目录探索阶段的特点与不足；
三是提出未来我国商保目录的模式和标准发展方向，形成分阶段的方案建议，为后续商保目录的具体落地实施提供指引。
2024年12月14日，在全国医疗保障工作会议上，国家医保局提出，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
下一步，对于丙类药品目录的建立，提出四点建议。
一是重视药物经济学评价结合的药物遴选标准。国际在高值药物支付遴选上，都将政府相关部门或第三方评估机构的药物经济学评价结果作为重要参考，并综合流行病学、药物经济学、医保预算影响等因素。可借鉴国外药物经济学指标及方法如增量成本效果、社会支付意愿等，并结合我国“国谈”成功经验，形成相应的指标体系, 为丙类药品目录谈判议价和后续药物退出机制提供科学依据。
二是同步推进疗效保险和团购谈判。疗效保险是指在患者治疗满足一定条件（如连续用药、初始治疗应答）时，由服务提供方为患者建立商业健康险保单，通过约定的条件触发理赔，赔付条件或全部治疗花费，为患者分担治疗支付压力及潜在治疗失败产生的风险。同时，借鉴“国谈”的成功经验，通过量价互换和赔付规模进行谈判，以获取入围药品的价格下降，进一步减轻患者端的支付负担。
三是加强丙类药品目录的可触达性。目前，一些问题制约“国谈”特药的使用，包括部分医疗机构在国家医保目录更新后没有及时进行医院准入、药占比、医保总额控制、医疗机构用药目录限制等，之后国家医保局通过“双通道”等方式予以解决。因此，可借鉴特药险的经验，允许客户通过DTP药房直接配送特药到家，以提高药品的可触达性。
四是允许目录外保障的多样化。商保目录（丙类药品目录）可在惠民保等产品中优先实施。同时，允许高端医疗险、百万医疗险保持目前目录外较少限制的现状，以满足不同客户的多样化需求。
——鼓励政府购买服务
医保经办机构受用人编制等影响，专业能力难以应对新时期高质量医保经办要求。而商业保险则能充分利用机制灵活、资源整合迅速等比较优势，全面参与长期护理保险、飞行检查、医保基金监管等经办服务。
通过引入竞争机制和商业保险机构的“鲇鱼”效应，为消费者选择“赋权”，促进医保经办的内生改革和经办活力。在基本医保“管办分离”，掌舵和划桨角色分离的新的管制规则下，商保机构成为医保管理新技术应用、医保基金监督管理、医保多元治理的参与者和执行者。
同时，考虑到目前经济下行，各地财政压力较大，购买服务的管理费出处成为难题，建议借鉴大病保险、长期护理保险等管理费内含在医保基金的模式，研究探索政府以医保基金的一定比例购买DRG、飞行检查等专业化服务。
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